牙科种植修补医治告知书
病人名字： 性别：
年纪： 病史号：
病症详细介绍和医治提议：
医师已告之我身患___________，必须在____________麻醉剂下开展牙科种植修补医治。
治疗详细介绍及预估：
手术治疗潜在性风险性和防范措施
医师通知我如下所示牙科种植修补医治很有可能产生的一些风险性，有一些不常用的隐患很有可能没有在这里列举，实际的治疗方式依据不一样患者的具体情况各有不同，医师跟我说可与我的医生探讨相关我医治的主要内容，假如我有独特的问题可与我的医生探讨。
1.我了解一切麻醉剂都具有风险性。
2.我了解一切常用药品都有可能发生不良反应，包含轻微的恶心想吐、疹子等病症到比较严重的过敏性休克，乃至威胁性命。
3.我了解此医治很有可能产生的隐患和大夫的防范措施：1)术中损伤神经、毛细血管及相邻人体器官，如______________；
2)骨外壁破孔；
3)调改、损害邻牙和对合牙；
4)术中、手术后流血；
5)上颌骨破孔；
6)部分红肿；
7)各种各样感柒（病菌、细菌、病毒感染等）；
8)部分皮下淤血及肌肤一时性掉色；
9)部分一时性或永久发麻；
10)额骨骨裂；
11)引起全身上下病发症；
12)牙齿种植体痊愈欠佳；
13)牙齿种植体掉下来；
14)修补体色调与自然牙贴近但不可以完全一致，牙色调繁杂者更难颜色，与自然牙存有偏色；
15)术中有可能更改手术治疗计划方案或停止手术治疗；
16)有时候没法取得成功兼具作用和美观大方或美观达不上预估，如；
17)栽种术后需按时复诊、牙齿维护保养和医治；
4.我了解医治后假如我并不遵医嘱，很有可能干扰治疗效果。
独特风险性或关键高风险要素:
我了解依据我自己的病况，你以为发生下列独特病发症或风险性：
一旦产生以上风险性和出现意外，医师会采用积极主动应对措施。
病人知情人挑选
我的医生早已告之我即将开展的实际操作方法、本次实际操作及操作后将会产生的合并症和风险性、很有可能具有的其他治疗方法而且解释了我有关本次实际操作的有关问题。
我答应在实际操作中医师可以按照我的病况对预订的实际操作方法作出调节。
我了解我的实际操作必须多名医师一同开展。
?我并没有获得实际操作100%取得成功的承诺。
我受权医生对实际操作摘除的变病人体器官、机构或标本采集开展处理，包含病理生理学查验、细胞学检查和医疗废弃物解决等。
病人签名： 医师签名：
受委托人／监护人签名：
与病人关联：
年 月 日：
