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牙龈生物型对种植牙美学影响的研究进展
[摘要] 种植修复后常见的审美问题及其处理越来越受到学者的重视，牙龈生物型是影响种植修复后审美的主要因素之一种植体周围软硬组织的长期稳定性和美观性对牙龈生物型术前评价具有重要的临床意义。作者将从牙龈生物型的概念、综述了牙龈退缩和牙龈红色美学的影响，以及种植体周围软硬组织的影响。
经过近60年的发展，随着种植体表面处理技术的不断提高和进步，种植体5年和10年的成功率大大提高。学者们的注意力已经从种植体的成功转变为种植体的美丽和长期稳定性。目前，国际口腔种植协会（International Team forImplantology，ITI）一致认为，种植牙的成功不仅是恢复患者的咀嚼功能，同时应达到美观方面的要求。
作者将从牙龈生物学概念、牙龈退缩和牙龈红色美学的影响以及种植体周围软硬组织的影响等方面进行总结。
1、牙龈生物型的概念
对牙龈生物型的相关研究可追溯到1923年，Hirschfeld[1]观察到一些患者的嘴唇和牙龈非常薄，并推断大多数患者的嘴唇和骨板也可能相对较薄。1973年，一些学者提出了牙龈生物学的概念，将其分为薄牙龈和厚牙龈；他们认为牙龈组织的解剖形式取决于其下覆盖的骨组织形式。1977年，Weisgold[2]报告称，牙龈形状较薄的个体更容易出现牙龈退缩。1989年，一些学者观察到厚牙龈有较宽的角化牙龈，正方形的牙冠形状，接触点更接近根部，而薄牙龈形状的角化牙龈窄，薄牙冠形状长，接触点更接近冠部，进一步提出薄扇型和厚平型牙龈的概念。De Rouck[3]研究表明，大多数人有两种不同类型的牙龈生物。第一类约占1/3，多见于女性，称为薄牙龈生物型，伴有窄角化牙龈和扇贝牙龈形状。第二类约占男性的2/3，多见于男性，称为厚牙龈生物型，角化牙龈宽，牙龈形状平坦。一些学者还提出了一种牙龈生物型，介于薄牙龈和厚牙龈2之间，称为中间型。
目前，学者们认为，牙龈生物类型与下骨组织的形式和周围组织密切相关。治疗前的适当评价不仅可以提高治疗的成功率，而且有利于判断长期治疗的效果，现在越来越受到临床医生的重视。牙龈生物型的测量和评价，Kan等[4]根据牙周探针的可视性和轮廓，通过将牙周探针探入牙龈沟来判断薄而厚的牙龈生物型，表明天然牙周围的粘膜量与牙龈生物型有关。Huang等[5]用器械穿刺来测量牙龈的厚度，结果表明，唇侧牙龈退缩的风险较高。Savitha等[6]将超声器放在牙龈表面测量牙龈厚度，结果表明，牙龈厚度与种植体周围游离牙龈高度有关，比例为1：1.5。
Barriviera等[7]通过锥形束CT（cone beamcomputedtomography，CBCT）测量牙龈的厚度，≤1.5 mm薄龈型，≥2 mm结果表明，薄龈种植体周围的骨吸收明显高于厚龈型。
2、牙龈生物型与美学的关系
近年来，种植领域越来越受到关注，从功能修复到美容恢复。软组织围绕天然牙齿或种植牙，与颌面部唇部和软组织有动静态协调关系。
2.1 红色美学评分
红色美学评分是修复后种植体周围软组织美学效果的客观评价标准，包括种植体乳头的形状、唇牙龈边缘的曲线和形状突度、唇牙龈边缘的协调性、唇牙龈边缘的颜色和表面纹理[8]。牙龈生物型是影响前牙美学的重要因素。一定的牙龈厚度是维持种植体周围组织健康的基础，在美学中也起着不可忽视的作用[9]。
2.2 薄龈生物型对龈乳头的影响
牙龈生物型对种植体周围的牙龈乳头有明显的影响，Goaslind[10]研究表明，厚牙龈角化牙龈厚，纤维致密，牙龈乳头之间的牙龈边缘平而不是扇形，可以预测一定的审美效果；相反，薄牙龈患者，牙龈乳头之间的牙龈边缘呈扇贝形，更容易出现牙龈乳头缺乏或牙龈退缩。Romeo[11]通过观察48例植入患者的单冠乳头修复，结果表明，牙龈乳头的形状与牙龈生物型密切相关。厚牙龈患者可以很好地维持牙龈乳头。84%的患者有完整的牙龈乳头，而薄牙龈乳头的损失率较高，只有42%的患者有完整的牙龈乳头。
2.3 薄龈型对唇侧龈缘水平的影响
除了对牙龈乳头的形态评价外，唇侧牙龈边缘的高度也是评价软组织审美效果的重要指标。牙龈退缩是种植牙修复后常见的并发症，也是临床医生关注的焦点。在过去的研究中，一些学者[12]提出，在种植体周围组织重建过程中，薄牙龈生物会导致边缘骨吸收，导致牙龈退缩和审美并发症。Zigdon在对63种植体的研究中，发现唇侧牙龈厚度<1 mm牙龈退缩约为0.9 mm，唇侧牙龈厚度> 1 m m牙龈退缩约为0.274 mm，因此，厚厚的牙龈患者有更大的牙龈退缩风险。研究[14]显示牙龈厚度≥2.5 mm为了避免牙槽骨的吸收，为了避免软组织的退缩。一旦牙槽骨被吸收，薄牙龈患者容易出现角吸收，厚牙龈患者容易出现水平吸收[8]。
立即种植单个前牙，Evans研究表明，薄龈生物型会增加牙龈退缩的风险。Cosyn[16]回顾性研究表明，单颗牙即时种植修复后牙龈退缩的原因与是否有完整的唇侧骨壁和厚牙龈有很大关系；同时，一些研究[17]表明，在即时种植修复中，薄牙龈生物型对牙龈退缩影响不大。何刚等[18]选择12名薄牙龈生物型患者，16周后进行软组织移植，评估种植体保留率、种植体与相邻牙齿之间唇侧牙龈的协调性、唇侧骨板厚度和患者主观满意度。结果表明，这种方法可以很好地减少牙龈退缩等审美并发症，并获得稳定的审美效果和更高的患者满意度。但这可能与即时种植选择的适应证和后期软组织移植有关。目前，主流观点仍认为薄牙龈生物型具有较高的审美风险，不仅增加了种植体周围唇侧牙龈退缩的风险，而且更容易暴露种植体颈部的金属色缺损，并伴有高微笑。 种植体周围不同形式的骨吸收会导致软组织长期效果的不稳定性和不可预测性。
目前，国际上提出的最新概念[19-20]是的，对于薄龈生物型患者，通过软组织增量手术，有利于种植体周软硬组织的重建，保持种植体周软硬组织的稳定性，使局部点成为厚龈生物型，称为增厚牙龈生物型。
3、结论
不同的牙龈生物类型影响种植体周围软组织的重建，从而影响修复后患者的美观和功能。不同的牙龈生物类型有不同的生物学行为。牙龈生物学的评价在临床实践中具有重要意义。目前，准确测量牙龈厚度的标准尚未达成共识，需要多中心、大样本的临床病例进行深入研究。
