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上颌窦提升术在牙种植修复中的应用
上颌磨牙区缺牙后，废用性因素导致的牙槽脊高度降低，上颌窦腔持续扩大是剩余牙槽骨不足的重要原因。上颌窦底与牙槽脊顶之间的距离往往不足，影响种植。Boyne上颌后牙区骨量不足首次提出通过上颌窦骨移植解决。
Tatum提出上颌窦侧壁开窗法，即上颌窦外提升法。该方法提升上颌窦底粘膜，在上颌窦底粘膜和牙槽骨之间植入自体骨或骨替代品，增加上颌窦底与牙槽脊顶之间的高度，确保种植手术的安全。该方法可以有效地控制提升高度，并且提升量可以在15mm成功率高。经过各国学者的多次研究和改进，上颌窦提升主要是上颌窦内提升和上颌窦外提升。
上颌窦内提升术：又称骨凿顶上颌窦提升术，手术创伤小，时间短术过程中使用骨凿挤压周围骨，增加周围骨组织的密度，植入后可获得良好的初始稳定性，确保上颌磨牙区种植手术的顺利进行。其缺点是不能直接进行，提升高度小，不超过5mm，对口腔医师的临床操作水平要求较高。
上颌窦外提升：在上颌后牙颊侧，相当于打开上颌窦底牙槽骨表面的窗户，暴露和剥离上颌窦底粘膜，然后使用专用提升工具提高上颌窦底粘膜，将自体骨或骨置于上颌窦底粘膜和牙槽脊顶之间，同时或延迟种植。其优点是操作人员可以直接进行，长期效果好，改进量大。缺点是手术损伤大，愈合时间长，适用于许多后牙连续缺失的病例。
上颌窦外提升成功率为86%~98%；上颌窦内提升成功率为92.8%-97%。虽然这两种手术的远期效果差别不大，但远期效果受骨粉材料等诸多因素影响，种植体修复上部结构负荷的时间、操作人员的技术水平等。在实施上颌窦提升术前，应严格掌握适应症，消除手术禁忌症，最终取得良好效果。上颌窦底提升术的关键是确保术后无感染，否则一旦窦黏膜被感染，种植体将无法正常结合骨，不可避免地导致种植手术失败。
1.上颌窦提升术适应症
由于病理性、废用性等因素，长期后牙缺失未修复，往往导致上颌后牙区牙槽脊萎缩变薄，导致种植失败。Jensen等人提出将上颌窦底与牙槽脊顶的距离（RBH）分为四类：第一类：RBH≥10mm，种植体可以常规植入；第二类:7mm≤RBH≤9mm，植入种植体可采用上颌窦内提升术；第三类：4mm≤RBH≤6mm，采用上颌窦外提升植骨同期或延期植入种植体；第4类：RBH＜4mm当上颌窦外提升植骨延迟植入植入物时。目前认为上颌窦底粘膜与牙槽脊顶的距离小于5mm上颌窦外提升是可行的，相反，上颌窦内提升应根据患者的具体情况进行适当的调整。上颌窦提升的关键是完全分离上颌窦粘膜，不会导致窦黏膜破裂或穿孔。上颌窦穿孔是上颌窦提升术中最常见的并发症。
正常情况下，窦底粘膜有一定的弹性，术中分离不会引起穿孔；当粘膜发炎等病变时，可增厚10~20倍。当上颌窦改善时，穿孔的概率会增加。但现在大多数学提出，无症状的上颌窦粘膜增厚对上颌窦改善没有影响。简单的粘膜增厚不是手术的绝对禁忌症。此外，上颌窦囊肿是上颌窦最常见的疾病，大多数囊肿患者没有明显的临床症状。研究表明，假性上颌窦囊肿仍然可行，但需要密切观察其长期效果。
2.上颌窦提升手术
2.1上颌窦外提升术：开窗法原骨窗形状为方形骨窗，但方形骨窗容易出现上颌窦粘膜撕裂、骨窗骨折等问题，最终导致种植手术失败。改进后，出现了半圆形骨窗和圆形骨窗，避免了骨窗尖角引起的粘膜撕裂，大大提高了种植手术的成功率。
2.2上颌窦内提升术：上颌窦底提升术采用特殊的骨凿（工作端为凹端），具有骨挤压作用。种植窝准备好后，用骨凿冲击上颌窦底骨壁，导致上颌窦底骨壁青枝骨折，提高上颌窦底粘膜，可同期或延迟种植。
3.上颌窦提升术中影像学的意义
3.1X线曲面体层片
上颌窦位于上颌骨内，形态个体差异较大，上颌窦内常出现骨纵隔，Velásquez-Plata发现上颌窦性纵隔在第一和第二磨牙中的发生率最高(41%)，第二前磨牙(35%)和第一磨牙区(24%)以颊腭侧为主。如果植入物恰好植入上颌窦纵隔，很容易损伤上颌窦粘膜，增加手术失败的风险。X线曲面体层显示单向上颌窦的结构。图像的重迭往往无法准确获得上颌窦及相邻部位的三维图像，也无法确定纵隔的具体行走方向。上颌窦纵隔的存在大大增加了上颌窦粘膜穿孔的发生率。同时，曲面体层也存在一定程度的失真，难以判断相应解剖结构的大小和准确位置，不能保证手术的顺利进行。
3.2锥形束CT（CBCT）
锥形束CT（CBCT）辐射线束呈锥形发出，通过围绕患者头部旋转获得扫描视野中的原始图像，观察轴位、矢状位和冠状位，并进行三维重建。CBCT能清晰显示上颌后牙区剩余骨高度、上颌窦底形态、分隔以及上颌窦底黏膜厚薄等，已广泛的应用于口腔颌面部疾病的检查和治疗，如种植手术前的设计，埋伏牙的定位等，且在上颌窦提升术中具有重要价值。CBCT克服传统X线片只能在二维平面上测量。术前可准确测量缺牙区牙槽啉的剩余高度，明确上颌窦的形状和相邻关系，并可单独显示横截面图像，观察其深层结构，提高手术成功率。CBCT还可以模拟植入植入物，促进医患沟通，在术中准确指导手术，更客观地评价术后区域的骨整合和种植效果。
4.种植体的早期稳定性
种植体的初始稳定性对种植手术的成功尤为重要。初始稳定性由牙槽骨量、骨密度、种植体形状、种植体早期负荷等因素决定。2009年ITI会议上Jensen和Terheyden对上颌窦外提升不植骨的成功报告进行了分析，结果表明其成功率为97.7%～100%之间。但也有学者通过其他手术方法在可用骨的高度＜5mm上颌窦提升植骨，同时植入种植体，也取得了良好的效果。
5.植骨材料
上颌窦提升的植骨材料有两种:自体骨和骨替代品。自体骨移植一直被认为是植骨，因为自体骨不仅能维持骨细胞的活性，还具有成骨的特点金标准。随着材料学的发展，人工骨和自体骨在临床上按一定比例混合，不仅能发挥自体骨成骨的特性，保持骨细胞的活性，还能发挥人工骨引导的特性，已广泛应用于上颌窦提升。
6.结语
上颌窦提升术是解决上颌磨牙区骨量不足的有效方法，不仅保证了上颌后牙区种植手术的成功进行，而且其材料、影像学、手术方法和操作技术也在不断发展。但仍需面对上颌窦提升术中存在的诸多问题，如上颌窦提升骨开窗创伤大；骨替代品的生物相容性需要证实；CBCT只能显示硬组织的三维结构，无法获得软组织的具体测量信息。
